一、参保部分

（一）参保资助标准：2019年，各级财政对城乡居民基本医疗保险参保人员的补助标准达到每人每年520元，城乡居民个人缴费标准统一为250元/人。其中，城市全额保障对象、农村低保一类、特困、孤儿由政府全额代缴。城市差额保障对象、农村低保二、三、四类全额缴费，由政府按照先缴费后资助的原则补助200元。建档立卡户全额缴费，政府资助50元。

（二）缴费方式：2019年起，医保费由税务部门统一负责征缴，目前的征收方式主要由银行代征，群众可以选择最近的农行、信用社网点进行缴费，也可通过信合、农合手机APP、甘肃信合微信公众号进行手机操作缴费。对于新参保登记的人员，需到各镇医保经办机构参保登记后缴费。新生儿（0-6个月）可在县级医保经办机构参保登记核定后缴费，原则上需缴纳当年及下一年度的医保费用。

（三）缴费目标任务要求：按照国家和省市县相关要求，建档立卡户、低保、特困、孤儿四类特殊人群参保100%全覆盖，全县城乡居民基本医保参保征缴率98%以上。

二、门诊部分

城乡居民普通门诊报销政策，不设起付标准，报销比例提高到70%，每人每年度累计报销不超过100元。群众在患病就诊时，可在所在辖区各定点医疗机构，包括县医院、各镇卫生院、村卫生室、卫生所等就诊取药，严禁大处方取药，严禁年底突击取药。

三、住院部分

（一）住院流程及注意事项

参保患者在住院时，需要选择就近的基层医疗机构进行首诊（危急重除外），首诊医疗机构根据参保患者疾病情况按照分级诊疗政策对患者提出治疗建议，属于本级医疗机构就诊的病种，首诊医疗机构要对患者提供优质的医疗服务，并在患者出院时进行直接结算；属于省、市级别的病种，首诊医疗机构要及时按照逐级转诊的原则向上转诊，开具统一的《转诊转院审批表》，并认真填写相关内容，做好记录，避免患者二次跑路。对越级首诊的患者，接诊的医务人员有责任和义务告知其分级诊疗的流程和政策，同时尊重患者的自由择医权。

（二）各级医疗机构功能定位

1.省级医院：主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；
2.市属三级医院：主要提供急危重症和疑难复杂疾病（含分级诊疗县级部分病种）的诊疗服务；
3.市属专科医院（包括市中医医院）：在全市范围内等同于县级医院，既能接受县级医院上转患者的诊疗服务，又能向辖区三级医院请求会诊或转诊；
4.县级医院：各县、区人民医院、中医院、妇幼保健院、辖区内各类专科医院及其他二级医院，主要提供县域内常见病、多发病的诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂病例向上转诊，以及接受三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；
5.基层医疗机构：镇卫生院负责提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的基层首诊，并做好下转患者的继续治疗、护理、康复指导等综合服务。
6.村卫生所、卫生室、诊所：在镇卫生院的统一管理和指导下，承担行政村、居委会范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

（三）城乡居民医疗保险报销方式

参保患者住院基本医保共有3种报销方式：

1.普通住院。重大疾病、分级诊疗病种以外的参保住院患者按照普通住院方式结算。按照患者所住医疗机构级别计算起付线及报销比例，具体报销计算公式为（住院总费用-起付线-乙类自付部分费用-丙类费用）*报销比例+提高部分，报销费用受全年4万元封顶线控制，全年累计或单次住院报销费用超过4万时，按照4万进行报销。正常分娩、剖宫产、白内障3类单病种及精神类疾病按照普通住院方式对患者进行报销。
2.分级诊疗。分级诊疗病种不设起付线，执行定额保报销，患者住院自付部分不得超过规定限额。符合条件的定点医疗机构可收治本级别相应病种，不得收治无转诊审批的低级别医疗机构相应病种，凡第一诊断符合分级诊疗病种的参保患者，医疗机构必须将其纳入分级诊疗病种结算。结算方式按单次住院计算，住院费用在不超过该病种住院费用限额时，合规费用按照相应比例进行报销（县级70%，乡级80%），如发生住院费用超过该病种限额时，患者只承担规定的自付部分，超出费用由医疗机构自行承担。报销费用受全年4万元封顶线控制，全年累计或单次住院报销费用超过4万时，按照4万进行报销。对于符合分级诊疗病种诊断但未按规定办理转诊手续的患者产生的医疗费用，在医保结算标准为三甲定点医院的按照分级诊疗病种定额标准的30%报销，三乙定点医院按照50%报销。
3.重大疾病。51种重大疾病（详见附件2）不设起付线，不受4万元封顶线控制，按照单个病种限价，符合条件的病种的全年累计不超过该病种限额时，合规费用按照70%予以报销，全年累计或单次住院报销费用超过该病种限额时，按照支付限额予以报销。

另外，使用高值医用材料的报销方式为参保住院患者在定点医疗机构使用高值医用材料时进行分段报销，材料费用在2万元以下的，国产材料纳入甲类报销范围，按照比例报销，进口材料患者自付30%，其余70%按比例报销；材料费用在2万元（含2万元）以上的，国产材料纳入乙类报销范围，患者自付20%，其余80%按比例报销，进口材料患者自付50%，其余50%按比例报销。报销费用受全年4万元封顶线控制。

（四）基本医保报销比例、起付线和限额

普通参保城乡居民在不同类别的定点医疗机构住院，发生的符合规定的医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按不同比例报销：一级医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线400元，报销比例80%；三级乙等医疗机构起付线1000元，报销比例70%;三级甲等医疗机构起付线2400元，报销比例为60%。参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准（原级别标准）依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%。城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为4万元，不包括重大疾病。

（五）大病保险政策

1.普通参保患者单次或年累计住院合规的个人自付费用超过甘肃省城乡居民大病保险起付线标准的，由承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿。对基本医保段在门诊和住院费用补偿后自付部分合规费用在5000元以上进入大病保险按比例分段递增报销。补偿基数0-1万元（含1万元）60%；1-2万元（含2万元）报销65%；2-5万元（含5万元）报销70%;5-10万元（含10万元）报销75%;10万元以上报销80%。

2.农村建档立卡贫困人群及城市低保人群大病保险起付线降低至2500元，按比例分段递增报销。补偿基数0-1万元（含1万元）65%；1-2万元（含2万元）报销70%；2-5万元（含5万元）报销75%;5-10万元（含10万元）报销80%;10万元以上报销85%。

3.将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围，最高补偿2万元。

（六）特惠政策

1.建档立卡贫困人口在各级定点医疗机构住院报销比例在现行规定的基础上提高5个百分点；

2.贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，报销比例不低于85%。当各项优惠政策重复享受时，报销比例最高不得超过100%，报销金额不得大于住院总费用，且该办法覆盖全部医疗保险基金。

3.按照政策要求，严格落实“先诊疗，后付费”制度，救治对象入院时免交住院押金。基本医保、大病保险、医疗救助等报销救助政策实行“一站式”结算，救治对象出院时只交纳个人自负费用。对建档立卡贫困人口、民政部门核准的农村特困人员和低保对象中罹患我市规定的51种重大疾病患者，进行集中救治。